PLASENTA PREVIA

PLASENTA PREVIA DAN KONSEP MANAJEMEN 

ASUHAN KEBIDANAN

 

A.     PENGERTIAN

Plasenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus (rahim) sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum) yang berakibat perdarahan pada kehamilan diatas 22 minggu.

Sejalan dengan bertambah membesarnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut berimigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas permukaan servik yang tertutup oleh plasenta

B.     JENIS-JENIS PLASENTA PREVIA

Terhadap jalan lahir ada 4 kemungkinan jenis plasenta previa, yakni :

1.      Placenta previa totalis

Bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir. Pada posisi ini, jelas tidak mungkin bayi dilahirkan per-vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat.

2.      Placenta previa partialis

Bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada posisi inipun risiko perdarahan masih besar, dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui per-vaginam

3.      Placenta previa marginalis

Bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir. Bisa dilahirkan per-vaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar.

4.      Low-lying placenta (plasenta letak rendah, lateralis placenta atau kadang disebut juga dangerous placenta)Posisi plasenta beberapa mm atau cm dari tepi jalan lahir. Risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan per-vaginam dengan aman, asal hati-hati.

C. GAMBAR JENIS-JENIS PLASENTA

  

D. ETIOLOGI PLASENTA PREVIA

Mengapa plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu dapat diterangkan, bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dan dapat menyebabkan plasenta previa tidak selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas fungsi, memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar. Plasenta yang letaknya normal sekalipun akan meluaskan permukaannya, sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir.

Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar.

Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan, tidak sebagai serabut otot uterus untuk menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai.

D.    PATOFISIOLOGI

Pada usia kehamilan yang lanjut, umunya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan, yang terbentuk dari jaringan maternal bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu servik mendatar dan membuka ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi. Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan servik tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah  pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta dimana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain, darah yang keluar bewarna merah segar tanpa rasa nyeri.

E.     PATOLOGI

Penyebab pasti dari plasenta previa belum diketahui, tetapi ada teori yang mengemukakan bahwa penyebab plasenta previa adalah multiparitas, usia maternal >35 tahun, kehamilan ganda, riwayat pembedahan uterus termasuk bedah sesar, merokok serta riwayat aborsi. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Sedangkan pada perempuan perokok dijumpai insiden plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia akibat karbonmono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi.

F.    Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala dalam hal ini adalah gejala utama dan gejala klinik.

Gejala Utama

Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang berwarna merah segar, tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri.

Gejala Klinik

ü  Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal dan masih dapat diatasi dengan baik sampai janin mencapai aterm atau paling tidak berusia 37-38 minggu. Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya. Perdarahan pertama sering terjadi pada trimester ketiga.

ü  Pasien yang datang dengan perdarahan karena plasenta previa, tidak mengeluh adanya rasa sakit.

ü  Pada dinding abdomen tidak tegang atau kaku sehingga mudah melakukan pemeriksaan janin intrauterin dengan palpasi.

ü  Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul.

ü  Terdapat kelainan letak janin (letak lintang atau letak sungsang)

ü  Janin mungkin masih hidup atau sudah mati, tergantung banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus, janinnya masih hidup.

G.    GAMBARAN KEHILANGAN DARAH IBU HAMIL PADA PLASENTA PREVIA

1.      Kelas I

-          Kehilangan darah sekitar 900 cc/ 15%

-          Adaptasi terhadap hilangnya darah dapat dikompensasi atau terjadi perubahan hemodinamik ringan.

-          Nadi meningkat sekitar 80-100/menit

-          Tes miring supine hipotensi negatif, artinya masih dapat berdaptasi dengan baik.

2.      Kelas II

-          Kehilangan darah sekitar 1.200-1.500 cc/ 20-25%

-          Nadi meningkat antara 100-130/menit

-          Tekanan diastolik meningkat karena vasokonstriksi pembuluh darah perifer sebagai upaya perubahan hemodinamik.

-          Tes miring supine hipotensi positif, artinya sudah mulai tidak mampu mengatasi hilangnya darah.

-          Bagian ujung jari dingin, kulit kering, dan tampak pucat.

3.      Kelas III

-          Kehilangan darah sekitar 1800-2100 cc atau 30-35% dari volume total

-          Terjadi penurunan tekanan darah

-          Nadi meningkat antara 120-160/menit

-          Ujung jari bertambah dingin, lemas dan kulit pucat.

4.      Kelas IV

-          Kehilangan darah sekitar 2400-3000 cc/40-45%

-          Nadi sangat meningkat antara 160-180/menit.

-          Nadi pada pergelangan tangan dan lutut tidak teraba

-          Tekanan darah perifer tidak dapat diukur

-          Kesadaran menurun akibat iskemia sistem saraf pusat

-          Terjadi gangguan ginjal dengan oliguria sampai anuria

-          Keadaan syok hipovolemik sulit untuk ditolong karena telah terjadi kegagalamn sistem kardiovaskular.

-          Bagian ujung jari sangat dingin dan kulit pucat.

H.    DIAGNOSIS PLASENTA PREVIA

1.      Anamnesis perdarahan

a.       Perdarahan terjadi tanpa rasa sakit

b.      Dapat sedikit demi sedikit atau dalam jumlah banyak

c.       Dapat berulang-ulang, sebelum persalinan berlangsung.

d.      Cepatnya dan jumlah darahnya yang hilang dapat menimbulkan gejala klinik pada ibu dan janin.

Catatan: sementara melakukan anamnesis dan pemeriksaan sebaiknya dilakukan pemesangan jarum infus no.18 dan pemberian cairan pengganti.

2.      Pemeriksan fisik

a.       Pemeriksaan umum

Hasil pemeriksaan tergantung penggolongan kehilangan darah, yaitu kelas I s.d IV. Jika sudah diketahui kelas kehilangan darah, dapat direncakan.

-          Cairan pengganti untuk sementara (pemberian cairan koloid)

-          Transfusi sesuai dengan kehilangan darah atau minimal hb mecapai 10g%.

-          Dapat diberikan obat simtomatik sesuai gejala penyerta dan antibiotik profilaksus dengan dosis adekuat.

b.      Palpasi abdomen

-          Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul, kepala masih goyang karena sekitar ostium uteri tertutup jaringan plasenta.

-          Sering dijumpai kesalahan letak janin (letang sunsang, lintang, bagian terendah mirirng).

-          Dinding abdomen tidak tegang atau kaku sehingga mudah melakukan pemeriksaan janin dengan palpasi.

c.       Pemeriksaan auskultasi

-          Dapat mengunakan fundoskopi laenek, untuk mendengar detak jantung janin.

-          Menggunakan doppler sehingga detak jantung janin dapat didengar oleh ibu.

-          Merekam detak jantung janin dengan menggunakan CTG (kardiotografi)

Hasil pemantauan detak jantung janin, tergantung dari jumlah dan cepatnya kehilangan darah maternal sehingga dapat memengaruhi sirkulasi retroplasenter yang selanjutnya akan langsung mempengaruhi nutrisi dan pertukaran O2/CO2 intraplasenter. Dengan demikian, pada janin di dalam uterus dapat terjadi:

·         Tidak terjadi perubahan apapun karena terjadi perdarahan kelas I sehingga masih dapat dikompensasi oleh ibu.

·         Terjadi asfiksia ringan sampai berat, yang dapat direkam oleh CTG intermiten atau terus menerus.

·         Keadaan anemia begitu berat sehingga janin tidak mungkin ditolong lagi.

d.      Pemeriksaan dalam

Sejak penggunaan ultrasonografi secara luas dalam bidang obstetri, kehamilan dengan perdarahan tidak terlalu banyak dilakukan pemeriksaan dalam, tujuannya untuk mengurangi kemungkinan bertambahnya perdarahan. Sebelum penggunaan ultrasonografi, pemeriksaan dalam merupakan tindakan yang harus dilakukan untuk:

Ø  Menegakkan diagnosis seperti plasenta previa

-          Melakukan pemeriksaan dengan spekulum sehingga keluarnya darah dari osteum uteri dapat dilihat dengan jelas

-          Melakukan perabaan dengan fornises, akan terdapat bantalan antara bagian terendah janin dengan dinding segmen rahim,yang menunjukkan adanya plasenta previa.

-          Melakukan pemeriksaan dengan kanalis servikalis untuk menegakkan diagnosis pasti jenis plasenta previa :

ü  Plasenta previa marginalis

ü  Plasenta previa parsialis

ü  Plasenta previa totalis

ü  Plasenta previa rendah

Sesuai pembukaan yang ada saat itu

Ø  Melakukan pemecahan ketuban pada pasien plasenta previ, marginalis, atau parsialis, sehingga bagian terendah janin dapat bertindak sebagai tamponade. Indikasi pemecahan ketuban yaitu:

-          Plasenta previa marginalis / parsialis

ü  Janin telah meninggal, pemecahan ketuban untuk menghentikan perdarahan yang banyak untuk menyelamatkan jiwa ibu.

ü  Kehamilan aterm janin hidup,untuk induksi persalinan

-          Pada plasenta previa marginalis / parsialis untuk persiapan tindakan operatif selanjutnya agar perdarahan segera berhenti :

ü  Versi braxton hicks

ü  Pemasangan cunam willet

Syarat utama yang paling penting sebagai persiapan untuk melakukan pemeriksaan dalam adalah :

·         Dilakukan di atas meja operasi

·         Tim operasi telah siap untuk melakukan tindakan jika terdapat indikasi segera,antara lain:

-          Perdarahan bertambah banyak

-          Plasenta previa totalis

·         Tindakan operasi yang dilakukan bertujuan menyelamatkan jiwa maternal tanpa memandang janin intra uteri

e.       Pemeriksaan Inspekulo

Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus dicurigai. Dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat darimana asal perdarahan. Apakah dari dalam uterus atau dari kelainan serviks vagina, varises pecah.

3.       Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang sangat penting untuk:

·         Memastikan diagnosa

·         Menetapkan kondisi umum dan khusus fetus dan maternal dengan pemeriksaan laboratorium sehingga sikap pasti dapat ditentukan.

·         Pemeriksan USG, sangat banyak digunakan serta untuk membantu menegakkan diagnosa dan letak plasenta previa sehingga rencana pertolongan persalianan dapat ditetapkan.  Bahkan diagnosisnya sudah dapat ditegakkan usia kehamilan 20 minggu sehingga ibu hamil dapat diberikan nasihat untuk memperhatikan kemungkinan perdarahan antepartum. Terminasi kehamilan juga sudah dapat direncanakan sebelum terjadi perdarahan. Pemeriksaan USG ini dilakukan empat kali selama kehamilan agar implantasi plasenta dengan plasenta previa sudah dapat diketahui. Kemudian diberikan KIE dan motivasi  sehingga dapat menerima rencana terminasi persalinan dengan cara:

-          Memecahkan ketuban tanpa atau dengan induksi persalinan

-          Langsung lakukan seksio

·         Sitografi, mula-mula kandungan kemih dikosongkan, lalu masukkan 40cc larutan NaCl 12,5% kepala janin ditekan kearah pintu atas panggul. Bila jarak kepala dan kemih berselisih dari 1 cm, kemungkinan terdapat plasenta previa.

4.       Pemeriksaan laboratorium

Pada kasus perdarahan antepartum sangat penting dilakukan pemeriksaan laboratorium.

·      Pemeriksaan darah lengkap

-       Untuk mendapatkan gambaran keadaan darah

-       Persiapan untuk memberikan transfusi

·      Pemeriksaan urin lengkap

-       Kemungkinan ditemukan protein urin atau glukosa urin.

-       Perhatikan jumlah urin setiap jam karena perdarahan banyak akan menimbulkan oliguria dan anuria.

-       Hasil lainnya akan menunjukkan kemungkinan sufah terjadinya gangguan ginjal

I.       PENGARUH PLASENTA PREVIA TERHADAP KEHAMILAN

Karena dihalangi oleh plasenta maka bagian terbawah janin tidak terfiksir kedalam pintu atas panggul, sehingga terjadilah kesalahan-kesalahan letak janin, letak kepala mengapung, letak sungsang letak lintang. Sering terjadi partus prematurus karena adanya rangsangan koagulan darah pada serviks. Selain itu jika banyak plasenta yang lepas kadar progesterone turun dan dapat terjadi His. Juga lepasnya plasenta sendiri dapat merangsang his. Dapat juga karena pemeriksaan dalam.

J.      PENGARUH PLASENTA PREVIA TERHADAP PERSALINAN

1.      Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologis.

2.      Bila pada plasenta previa lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli.

3.      Sering dijumpai inersia primer.

4.      Pardarahan.

K.    FAKTOR RESIKO PLASENTA PREVIA

Penyebab utama terjadinya plasenta previa tidak diketahui. Tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan meningkatnya kesempatan seseorang untuk mengalami plasenta previa, yaitu :

1.      Operasi sesar sebelumnya. Pada wanita – wanita yang pernah menjalani operasi sesar sebelumnya, maka sekitar 4 dari 100 wanita tersebut akan mengalami plasenta previa. Resiko akan makin meningkat setelah mengalami empat kali atau lebih operasi sesar ( pada wanita – wanita yang pernah 4 kali atau lebih menjalani operasi sesar, maka 1 dari 10 wanita ini akan mengalami plasenta previa )

2.      Riwayat tindakan medis yang dilakukan pada uterus, seperti dilatasi dan kuretase atau aborsi medisinalis.

3.      Jumlah kehamilan sebelumnya. Plasenta previa terjadi pada 1 dari 1500 wanita yang baru pertama kali hamil. Bagaimanapun, pada wanita yang telah 5 kali hamil atau lebih, maka resiko terjadinya plasenta previa adalah 1 diantara 20 kehamilan.

4.      Usia ibu hamil. Diantara wanita-wanita yang berusia kurang dari 19 tahun, hanya 1 dari 1500 yang mengalami plasenta previa. Satu dari 100 wanita yang berusia lebih dari 35 tahun akan mengalami plasenta previa. Wanita lebih dari 35 tahun, 3 kali lebih berisiko.

5.      Multiparitas, apalagi bila jaraknya singkat. Secara teori plasenta yang baru berusaha mencari tempat selain bekas plasenta sebelumnya.

6.      Kehamilan dengan janin lebih dari satu ( seperti kembar dua atau kembar tiga ).

7.      Merokok sigaret, menyebabkan menurunnya kadar oksigen yang beredar dalam tubuh janin, sehingga merangsang pertumbuhan plasenta yang besar. Plasenta yang besar dihubungkan dengan perkembangan plasenta previa.

8.      Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim sehingga mempersempit permukaan bagi penempelan plasenta.

9.      Adanya jaringan parut pada rahim oleh operasi sebelumnya. Dilaporkan, tanpa jaringan parut berisiko 0,26%. Setelah bedah sesar, bertambah berturut-turut menjadi 0,65% setelah 1 kali, 1,8% setelah 2 kali, 3% setelah 3 kali dan 10% setelah 4 kali atau lebih.

10.  Adanya endometriosis (adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya, misalnya di indung telur) setelah kehamilan sebelumnya.

11.  Riwayat plasenta previa sebelumnya, berisiko 12 kali lebih besar.

12.  Adanya trauma selama kehamilan.

13.   Kebiasaan tidak sehat seperti merokok dan minum alkohol.

L.    Komplikasi Plasenta Previa

Menurut Prof.DR.Dr.Sarwono Prawirohardjo.SpOG,2009,Jakarta.

1.      Karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.

2.      Karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis, maka jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta.

3.      Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai perdarahan yang banyak. Oleh karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual di tempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta.

4.      Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.

5.      Kelahiran premature dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm.

6.      Berisiko tinggi untuk solusio plasenta (risiko  relative 13,8), seksio sesarea (risiko relative 1,7), kematian maternal akibat perdarahan (50 %), dan disseminated intravascular coagulation (DIC) 15,9 %.

M.   PENANGANAN

¨  Segera perbaiki keadaan umum parturien

    perbaikan keadaan umum parturien tergantung dari kelas perdarahan antara lain :

a.       Keadaan umum masih baik,tidak diperlukan tindakan untuk memeperbaiki

b.      Segera pasang infus no.18 untuk memberikan cairan pengganti sementara

c.       Segera siapkan transfusi darah agar Hb dapat mencapai 10 g % atau komponen darah yang diperlukan dapat terpenuhi

d.      Memasang kateter urine untuk mengetahui produksi urine

e.        sambil menunggu keadaan umum dalam batas normal untuk dapat menerima tindakan dilakukan evaluasi janin intrauteri,apakah masih hidup,dalam keadaan gawat janin atau sudah meninggal

f.       Dalam keadaan tertentu dapat dipasang kateter pada vena,untuk mengetagui tekanan vena sentralis (CVP) sehingga pemberian cairan dapat dimonitor.

¨  Tunda terminasi kehamilan

Yang banyak dilakukan yaitu :

1. Memecahkan ketuban dan memasang cunam willet pada kepala sehingga kepala janin dapat berfungsi sebagai tampon.
2. Versi braxton hicks, memecah ketuban, menarik kaki, dan membebaninya sehingga badan janin dapat bertindak sebagai tampon. Kedua teknik ini dapat menghentikan perdarahan.
3. Karena masih tingginya angka kematian

§  Tindakan konservatif

1. Tirah baring absolut, sampai perdarahan terhenti
2. Pemberian tokolitik, sehingga pembentukan RBS dapat dikurangi dan dihambat,sehingga perdarahan dapat terhenti.
3. Pemberian profilaksis : antibiotika
4. Pemberian obat-obatan supportif

-          infus cairan pengganti

-          pemberian tokolitik perinfuse-drip

-          obat-obatan untuk menghentikan perdarahan

-          jika perlu, tranfusi darah.

Agar angka kematian “maternal dan perinatal “ dapat diturunkan.Tindakan konservatif dengan menunda terminasi kehamilan ,jika mungkin sampai janin mencapai BB yang variabel.

Indikasi tindakan konservatif

·         Terjadi perdarahan aktif

·         Terjadi gawat janin intra uteri

¨  segera lakukan terminasi

Terminasi yang di anjurkan pada plasenta previa adalah:

·      Pemecahan ketuban

·      Memecahkan ketuban diikuti drip oksitosin

·      Seksio sesaria

Menurut Prof. DR.Dr. Sarwono Prawirohardjo.SpOG. 2009. Jakarta.

1.      Perdarahan dalam trimester kedua atau trimester ketiga harus dirawat dalam rumah sakit. Pasien diminta istirahat baring dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah dan factor Rh.

2.      Pada kehamilan antara 24 minggu sampai 34 minggu diberikan steroid dalam perawatan antenatal untuk pematangan paru janin.

3.      Jika perdarahan terjadi dalam trimester kedua perlu diwanti-wanti karena perdarahan ulangan biasanya lebih banyak. Jika ada gejala hipovolemia seperti hopotensi, pasien tersebut mungkin telah mengalami perdarahan yang cukup berat, lebih berat daripada penampakannya secara klinis. Transfusi darah yang banyak perlu segera diberikan.

4.      Pada kondisi yang terlihat stabil dalam rawatan di luar rumah sakit hubungan suami isteri dan kerja rumah tangga dihindari kecuali jika setelah pemeriksaan ultrasonografi ulangan, dianjurkan minimal setelah 4 minggu, memperlihatkan ada migrasi plasenta menjauhi ostium uteri internum.

5.      Perdarahan dalam trimester ketiga perlu pengawasan lebih ketat dengan istirahat baring yang lebih lama dalam rumah sakit dan dalam keadaan yang serius cukup alasan untuk merawatnya sampai melahirkan.

6.      Pada pasien dengan riwayat seksio sesarea perlu diteliti dengan ultrasonografi, Color Doppler, atau MRI untuk melihat kemungkinan adanya plasenta akreta, inkreta, atau perkreta.

7.      Seksio sesarea juga dilakukan apabila ada perdarahan banyak yang mengkhawatirkan.

Semua pasien dengan perdarahan per vaginam pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah.

Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada :

·         Keadaan umum pasien, kadar hb.

·         Jumlah perdarahan yang terjadi.

·         Umur kehamilan/taksiran BB janin.

·         Jenis plasenta previa.

·         Paritas clan kemajuan persalinan.

Penanganan persalinan plasenta previa (dilakukan di rumah sakit dan di kerjakan oleh dokter Obgyn)

Prinsip dasar penanganan yaitu setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim kerumah sakit yang memiliki fasilitas melakukan transfuis darah dan operasi.

a.       Penanganan pasif

Penangan pasif ini sangat sederhana, akan tetapi dalam kenyataannya, kalau dilakukan secara konsekuen, menuntut fasilitas sejak perdarahan pertama sampai pemeriksaan menunjukkan tidak adanya plasenta previa atau sampai bersalin. Transfusi darah dan operasi harus dapat dilakukan setiap saat apabila diperlukan. Anemia harus segera diatasi meningkat kemungkinan perdarahan berikutnya. Apabila penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan belum cukup 37 minggu, atau berat badan janin kurang dari 2500gr, maka kehamilan dapat dipertahankan dengan istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmilitika, progestin, atau progesteron, observasi dengan teliti, periksa golongan darah, dan siapkan donor darah untuk transfusi darah. Bila memungkinkan kehamilan dipertahankan hingga aterm supaya janin terhindar dari prematuritas. (Winkjonsastro, 1999)

b.      Cara persalinan

Faktor yang menetukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih, tergantung jenis plasenta previa, perdarahan banyak atau sedikit tetapi berulang-ulang, keadaan umum ibu hamil, keadaan janin; hidup, gawat, dan meninggal, pembukaan jalan lahir, paritas, fasilitas penolong dan RS.

Setelah melihat faktor-faktor diatas, ada 2 jenis persalinan untuk plasenta previa ini yaitu: persalinan pervaginam, dan persalinan perabdominal.

Pada persalinan pervaginam ini dapat dilakukan dengan langkah:

1.      Aminiotomi, dengan indikasi: plasenta previa lateralis atau marginalis (letak rendah), bila telah ada pembukaan 4 cm, pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih, pada multigravida dengan plasenta previa marginalis, plasenta previa lateralis atau marginalis pada pembukaan lebih dari 5 cm, pada plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin sudah meninggal.

2.      Keuntungan dari dilakukannya amniotomi ini adalah agar bagian terbawah janin yang berfungsi sebaai tampon, akan menekan plasenta yang berdarah, dan perdarahan yang akn berkurang atau berhenti, partus akan berlangsung lebih cepat, bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti cincin, gerakan dan regangan segmen bawah rahim, sehingga tidak lagi plasenta yang lepas.

3.      Namun apabila amniotomi tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka dilakukan Cuman Willet Gausz dan versi Braxton_Hicks, yaitu dengan menembus plasenta. Namun cara ini sudah ditinggalkan dalam dunia kebidanan modern, akan tetapi kedua cara ini masih mempunyai tempat tertentu seperti dalam keadaan darurat sebagai pertolongan pertama untuk mengatasi perdarahan banyak, atau apabila SC tidak mungkin dilakukan di RS yang fasilitasnya terbatas.

4.      Selain persalianan secara pervaginam, dapat juga dengan persalinan perabdominal secara SC. Persalinan ini dilakukan dengan indikasi: semua plasenta totalis, janin hidup atau meninggal, semua plasenta lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dan banyak, cenderung berulang.

5.      Tujuan dilakukan SC, yaitu untuk mempercepat mengangkat dan menghentikan sumber perdarahan, dan agar dapat memberikan kesempatan kepada uterus berkontraksi sehingga perdarahan dapat berhenti serviks dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh apabila dilakukan persalinan pervaginam.

6.      Pengaruh plasenta previa terhadap janin yaitu gangguan aliran darah dalam tali pusat karena tertekan tali pusat, depresi perbafsan karena obat-obatan anesteri/ analgetik yang diberikan kepada ibu, perdarahan untrakranial dan kelainan bawaan.

BAB IV

A.  KONSEP MANAJEMEN ASUHAN KABIDANAN

I.                   PENGUMPULAN DATA

1.      Data Subjektif

a. Biodata atau identitas klien dan suami

ü  Yang perlu dikaji yaitu nama, umur, agama, suku, pendidikan, pekerjaan, alamat, begitu juga dengan identitas suami serta keluarga terdekat yang bias dihubungi, yang dipergunakan untuk mengenal klien.

ü  Biasanya pada umur ditemui antara wanita-wanita yang berusia kurang dari 19 tahun, hanya 1 dari 1500 yang mengalami plasenta previa. Satu dari 100 wanita yang berusia lebih dari 35 tahun akan mengalami plasenta previa. Wanita lebih dari 35 tahun, 3 kali lebih berisiko

b. Keluhan utama

ü  Alasan mengapa klien tersebut datang kerumah sakit dan apa yang dirasakan oleh klien

ü  Biasanya yang ditemui pada plasenta previa ibu mengeluh dengan  perdarahan pervaginam tanpa rasa sakit, tanpa sebab apapun, kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah dan darahnya bewarna merah segar.

c. Riwayat perkawinan

ü  Kemungkinan diketahui status perkawinan, umur waktu kawin, berapa lama kawin baru hamil.

d. Riwayat menstruasi

ü  Yang ditanyakan adalah HPHT untuk menentukan taksiran persalinan, siklus, lama, banyakanya, bau, warna, dan apakah nyeri waktu haid, serta mendapatkan haid pertama kalinya.

e. Riwayat obstetric yang lalu

ü  Pada kehamilan yang lalu,

·         Mengetahui kemungkinan klien pernah mengalami mual, muntah, atau perdarahan.

·         Kemungkinan klien pernah mengalami riwayat plasenta previa sebelumnya, beresiko 12 kali lebih besar.

·         Kemungkinan klien pernah operasi sesar sebelumnya, pada wanita – wanita yang pernah menjalani operasi sesar sebelumnya, maka sekitar 4 dari 100 wanita tersebut akan mengalami plasenta previa. Resiko akan makin meningkat setelah mengalami empat kali atau lebih operasi sesar ( pada wanita – wanita yang pernah 4 kali atau lebih menjalani operasi sesar, maka 1 dari 10 wanita ini akan mengalami plasenta previa ).

·         Kemungkinanan jumlah kehamilan klien sebelumnya yang terlalu banyak. Plasenta previa terjadi pada 1 dari 1500 wanita yang baru pertama kali hamil. Bagaimanapun, pada wanita yang telah 5 kali hamil atau lebih, maka resiko terjadinya plasenta previa adalah 1 diantara 20 kehamilan.

·         Pada multiparitas, apalagi bila jaraknya singkat. Secara teori plasenta yang baru berusaha mencari tempat selain bekas plasenta sebelumnya.

·         Kemungkinan klien pernah hamil dengan janin lebih dari satu ( seperti kembar dua atau kembar tiga ).

ü  Pada persalinan yang lalu, kemungkinan klien pernah mengalami riwayat tindakan medis yang dilakukan pada uterus, seperti dilatasi dan kuretase atau aborsi medisinalis.

f. Riwayat kehamilan sekarang

ü Kemungkinan klien merasakan mual, muntah dan perdarahan (tanpa rasa sakit dan tanpa sebab apapun dan bewarna merah segar). Kemungkinan kapan merasakan gerakan janin pertama kali dirasakan,  apakah ibu telah melakukan kunjungan antenatal dengan tenaga kesehatan, apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT dan tablet Fe dan biasanya belum adanya tanda-tanda persalinan.

g.   Riwayat kesehatan

ü Riwayat kesehatan yang lalu: mengetahui kemungkinan klien pernah mendapatkan penyakit jantung, hipertensi, DM, dan operasi dinding rahim.

ü Riwayat kesehatan sekarang: mengetahui kemungkinan klien sedang menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, dan penyakit lainya. Seperti: adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim sehingga mempersempit permukaan bagi penempelan plasenta, dan perdarahan.

h.   Riwayat kesehatan keluarga

ü Kemungkinan anggota keluarga klien ada yang menderita penyakit jantung, asma, TBC, hipertensi, DM, penyakit keturunan, dan riwayat kehamilan kembar.

i.     Riwayat kontrsepsi

ü  Mengetahui apakah klien sudah pernah atau tidak menggunakan alat kontrasepsi.

j.     Riwayat seksualitas

ü  Apakah ibu mengalami masalah selama berhubungan atau tidak.

k.   Riwayat sosial, ekonomi dan budaya

ü  Kemungkinan hubungan klien dengan suami, keluarga dan masyarakat baik, kemungkinan ekonomi yang kurang mencukupi, adanya kebudayaan yang dapat mempengaruhi kesehatan klien.

l.     Riwayat spiritual

ü  Mengetahui ibadah agama dan kepercayaan yang dilakukan klien dengan baik dan dapat berpengaruh terhadap kestabilan emosional ibu.

m. Riwayat psikologi

ü  Mengetahui kemungkinan adanya tanggapan klien dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan dan persalianan ini. Kemungkinan klien cemas dan gelisah dengan kehamilannya.

n.   Kebutuhan dasar

ü  Kemungkinan klien membutuhkan dukungan dan semangat dari suami dan keluarga, pemenuhan nutrisi, eliminasi, personal hiegene dan sebagainya.

2.      Data Objektif

a.       Pemeriksaan umum

Kemungkinan ditemukan keadan umum klien, yang mencakup kesadaran, tekanan darah, nadi, nafas, suhu, tinggi badan, berat badan dan keadaan umum.

Biasanya pada plasenta previa, hasil pemeriksaan tergantung penggolongan kehilangan darah, yaitu kelas I s.d IV

Kelas I

-          Kehilangan darah sekitar 900 cc/ 15%

-          Adaptasi terhadap hilangnya darah dapat dikompensasi atau terjadi perubahan hemodinamik ringan.

-          Nadi meningkat sekitar 80-100/menit

-          Tes miring supine hipotensi negatif, artinya masih dapat berdaptasi dengan baik.

Kelas II

-          Kehilangan darah sekitar 1.200-1.500 cc/ 20-25%

-          Nadi meningkat antara 100-130/menit

-          Tekanan diastolik meningkat karena vasokonstriksi pembuluh darah perifer sebagai upaya perubahan hemodinamik.

-          Tes miring supine hipotensi positif, artinya sudah mulai tidak mampu mengatasi hilangnya darah.

-          Bagian ujung jari dingin, kulit kering, dan tampak pucat.

Kelas III

-          Kehilangan darah sekitar 1800-2100 cc atau 30-35% dari volume total

-          Terjadi penurunan tekanan darah

-          Nadi meningkat antara 120-160/menit

-          Ujung jari bertambah dingin, lemas dan kulit pucat.

Kelas IV

-          Kehilangan darah sekitar 2400-3000 cc/40-45%